Introducción

    Antes de abordar el tema, es interesante explicar cuáles son las múltiples variantes de prestaciones que ofrece la Seguridad Social Nacional, y bajo qué circunstancias cada una de ellas se implementó.
    Hasta 1930 la salud estaba a cargo de los Hospitales Públicos y de la Medicina Privada, esta última se basaba en la libre elección del médico por parte del paciente (médico de cabecera), se garantizaba un nivel de atención primaria eficaz y organizado, el paciente tomaba a su cargo los costos de la prestación.
    La crisis del '30 marcó su influencia en la atención vigente hasta el momento, porque cada vez más se dificultaba el pago de los honorarios médicos, paramédicos, medicamentos y diagnósticos. Las tres cuartas partes de la población satisfacía sus necesidades de servicios médicos de esta forma, el resto acudía al hospital público, que adquiría gran importancia en las localidades del interior.
    Se comienzan a notar cambios en la relación médico-paciente cuando surgen las especialidades médicas, el trabajo en equipo, los avances tecnológicos. Se elevan considerablemente los costos de la asistencia, marginando así a importantes sectores de la población, que optan por acudir al hospital público, congestionándolo.
    Con la consolidación del gremialismo y mutualismo, entre 1946 y 1955 disminuye la incidencia de la medicina privada; son cada vez más las personas que pertenecen a mutuales u obras sociales. Éstas permiten poner la asistencia médica al alcance de la población.
    En el año 1952, en su mensaje al Congreso el Presidente J.D. Perón decía "En 1946 el país tenía 66.300 camas hospitalarias, que en 1.951 suman 114.000". La acción se desarrollaba a través de tres ramas: la medicina asistencial para resolver el problema individual, la medicina sanitaria de carácter defensivo y la medicina social activa, dinámica y necesariamente preventiva.
    Estos logros fueron posibles gracias a la aplicación de un adecuado sustento legal, como la ley 13.012 que establece cuáles son las tareas que competen a la Nación y cuáles a las provincias y se fijan las facultades del organismo nacional responsable de la Salud Pública y la ley 13.019 que determina el número de camas a construir y distribuir en todo el territorio nacional y enumera los Institutos de Investigación a erigirse.
    La persona adecuada para ejecutar la política sanitaria fue el Dr. Ramón Carrillo. Su pensamiento se refleja en la siguiente expresión "En realidad hay enfermedades, no enfermos. Interesan las enfermedades mucho más que los enfermos aisladamente considerados, porque ellas afectan a las colectividades"....."Los médicos debemos pensar socialmente; así iremos poco a poco, atenuando esta tremenda mecanización en la que vivimos hoy en el campo de la medicina; excesiva bioquímica, excesiva física, excesivo desmenuzamiento de la personalidad orgánica del enfermo. Debemos pensar que el enfermo es un hombre, que es también un padre de familia, un individuo que trabaja y que sufre, y que todas esas circunstancias influyen, a veces, mucho más que una determinada cantidad de glucosa en la sangre. Así humanizamos la medicina." Concentró sus esfuerzos en aumentar el numero de camas, atacar la mortalidad infantil, controlar epidemias y endemias graves, mejorar la alimentación, etc. Para solucionar éstos y otros males debió superar una situación deficitaria motivada por el alto costo de los medicamentos, la falta de coordinación de la Salud Pública, el control del trabajo, los problemas de la medicina preventiva.
    En el año 1970 se dicta la Ley Nº 18.160 y decreto reglamentario sobre las "Obras Sociales", que entrega la administración de los fondos recolectados, aportes y contribuciones a las asociaciones gremiales, estatales, paraestatales o de administración mixta; se establece la obligatoriedad de la incorporación de los trabajadores, esto llevó a confundir Obra Social y Sindicatos. El Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) que en ese momento regulaba la actividad, dejó establecido que la prestación de servicios médicos y sociales en nada estaba relacionada con la adhesión al gremio correspondiente.
    Este nuevo orden de cosas convierte a los médicos y demás prestadores de salud y a los pacientes, en elementos en relación de dependencia con las Obras Sociales, facultadas para administar las prestaciones médicas.
    En el año 1970 la capacidad instalada por parte del Estado alcanzaba el 73% de las camas del país, las Obras Sociales poseían el 3,7% y el 23 % restante el sector privado, pero si lo analizamos financieramente la balanza se inclinaba hacia el sector de las Obras Sociales que atendían cerca de 20 millones de beneficiarios, lo que llevaba a que se contrataran prestaciones en el sector privado.
    En los años recientes la atención médica se dividió en los siguientes compartimientos:

• Los Hospitales Públicos: Atienden a un importante número de beneficiarios de las Obras Sociales que demandan servicios de urgencia, pediatría, etc., que estas últimas por los elevados costos no pueden brindar; se produce así la desfinanciación del sector público. Ante esta situación los hospitales comenzaron a practicar el cobro de aranceles a los beneficiarios de las Obras Sociales, modalidad que tiene aplicación parcial en el ámbito provincial.

• Las Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados abren sus puertas a las Obras Sociales, acuerdan el pago de prestaciones mediante contratos con las federaciones que las agrupan.

• Las Obras Sociales poseen el manejo de los recursos financieros, cubren el 80% de las prestaciones del país, con una baja capacidad instalada.

• Los Servicios de Medicina Prepaga acuerdan con sus beneficiarios, mediante el pago de un importe mensual, la prestación de servicios médicos específicos, atención de emergencias, derivaciones, enfermería, etc.

    Al sancionarse la Ley Nacional de Obras Sociales (Nº 23.660) en diciembre de 1988, se establece que éstas: formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud, destinarán sus recursos a la financiación de prestaciones de salud para cubrir aproximadamente al 75% de la población.
    Comienza a funcionar la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), nuevo organismo regulador de la actividad, que contiene en su ámbito el Fondo Solidario de Redistribución solventado con aportes provenientes de las Obras Sociales.
    Simultáneamente, por Ley Nº 23.661 se implementa el Sistema Nacional del Seguro de Salud al que pueden acceder todos los habitantes del País sin discriminación social, económica, cultural y geográfica. Su finalidad es efectuar prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
    Son agentes del Seguro las Obras Sociales y beneficiarios todos los comprendidos en la Ley de Obras Sociales, los trabajadores autónomos, los trabajadores sin cobertura médico asistencial.
    En el año 1993 el Gobierno Nacional, mediante el Decreto Nº 9, propone los siguientes cambios en la Ley de las Obras Sociales: desregulación del sistema; eliminación de aranceles de referencia (ANSSAL); ejecución de contratos de riesgo; pago de las prestaciones contratadas por los beneficiarios en hospitales públicos; libre elección de la Obra Social y modifica el sistema de prestaciones por el de cápitas (es decir el pago de una cuota mensual fija por beneficiario o grupo familiar que están bajo responsabilidad del prestador) o el de módulos.
    Se crea una nueva figura administrativa -el Registro de Hospitales Públicos de Autogestión (HPA)- (Decreto Nº 578 de abril de 1993) para que el HPA pueda actuar como un organismo descentralizado de acuerdo con las normas vigentes en cada jurisdicción, realizar convenios con entidades de Seguridad Social, cobrar las prestaciones brindadas a las personas con capacidad de pago, usuarios o terceros pagadores (Obras Sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga, seguros de accidentes, medicina laboral u otros), integrar redes de servicios de salud, etc.
    Las medidas anteriormente mencionadas tienden a evitar las distorsiones al financiamiento de la atención médica.
    En el mismo sentido, la Ley Provincial Nº 1.420 (octubre de 1992) crea el Sistema Financiero de Medicina Social para permitir un financiamiento adicional, además de establecer el origen y destino de los recursos.
   Las actuales políticas provinciales de salud, tienden a alcanzar metas modernas de atención médica; garantizar seguridad y bienestar a la población; promover, desarrollar y apoyar la estrategia de la Atención Primaria como componente principal de extensión de cobertura a toda la población urbana y rural y de accesibilidad al sistema.

EL HOSPITAL PUBLICO EN LA PAMPA

    En la provincia de La Pampa el 65% de sus pobladores se encuentra cubierto con algunas de las variantes de la Seguridad Social y desde el Estado se cubre al 60% de la población. Se asiste a la población sin cobertura social independientemente de su condición socio-económica, pero también a un alto porcentaje que posee Obra Social..
    El Gobierno Provincial efectua negociaciones con las Obras Sociales para evitar el pago de importes menores al Sistema de Salud Estatal que produce una pérdida de fondos que podrían ser destinados a otras áreas y constituyen un subsidio encubierto a las Obras Sociales y otros prestadores.

Niveles de Cobertura Poblacional

    El Sistema de Salud Estatal cuenta con 104 establecimientos asistenciales con distintos niveles de complejidad que se encuentran distribuidos en cuatro zonas sanitarias, integrando una red que permite que cualquier habitante pueda acceder a ella en el momento que lo requiera. (Ver Mapa XVIII).
    Básicamente su acción es asistencial, con tendencia creciente a realizar acciones de Atención Primaria de la Salud. Del análisis de la evolución de las consultas desde el año 1984 a 1994, se observa un marcado incremento de las mismas (167%). En 1984 se realizaron 348.889 consultas, que a un promedio de 5 consultas/persona por año permite estimar una población atendida de 69.778 hab., que corresponde al 31% del total de la población de la Provincia para ese año (227.087 habitantes). El número de egresos fue de 12.439, es decir 1 egreso por cada 28 consultas, siendo la relación óptima 1:50. Al considerar un egreso por cada 10 habitantes por año la población cubierta en 1984 era de 124.390 habitantes (55%).
    En el año 1995 se realizaron 984.593 consultas, que a razón de 5 consultas/persona por año significarían 196.918 habitantes atendidos por Salud Pública de un total de 280.876 habitantes, es decir el 70% de la población. El número de egresos ascendió a los 20.212 alcanzando una relación notablemente superior a la de 1984, de 1 egreso por cada 43 consultas. Considerando 1 egreso por cada 10 habitantes por año, la población cubierta en 1994 era de 202.212 hab (72%).
    Se cumplen las metas propuestas (disminuir el número de egresos y aumentar el de consultas) mediante la implementación del Programa de Atención Primaria de la Salud y la descentralización de la atención en centros periféricos, para garantizar una medicina preventiva y disminuir los riesgos de la enfermedad, con los consecuentes gastos que la misma ocasiona.
    Por la crisis económica, la demanda del Hospital Público creció aceleradamente; en el período mayo 94/mayo 95 subió un 17% y de enero a mayo de 1995 trepó al 30% y durante todo el año 95 superó en 115.808 consultas al año 1994, durante el período 84/95 el incremento superó el 180%, acompañado por importantes inversiones en infraestructura.
    Las siguientes gráficas muestran la evolución de las consultas, egresos y relaciones entre ambas sobre la población total.

FUENTE: Subsecretaría de Salud. Ministerio de Bienestar Social

FUENTE: Subsecretaría de Salud. Ministerio de Bienestar Social

FUENTE: Subsecretaría de Salud. Ministerio de Bienestar Social

FUENTE: Subsecretaría de Salud. Ministerio de Bienestar Social

    Estos datos demuestran que el Hospital Público es el principal prestador de la Provincia y si a esta información le agregamos el número de nacimientos (61%) y de defunciones institucionales (62%) ocurridas en 1994, se corrobora que la población atendida por Salud Pública supera el 60% de la población total de La Pampa.

Financiamiento de la Salud

    A partir de lo expresado, se evidencia que la Salud Pública subsidia en gran parte a las Obras Sociales, lo que sumado a los importantes gastos en prestaciones específicas en el sector privado, produce su desfinanciamiento.    
    Se hace necesario apoyar la Estrategia de Atención Primaria, como componente fundamental de extensión de la cobertura y accesibilidad del sistema, con acciones básicas de salud extendidas al 100% de la población, que permitan prevenir enfermedades para una mejor calidad de vida y una reducción del gasto en Salud.
    El Hospital Público implementó a partir del año 1992 medidas de carácter administrativo tendientes a disminuir el porcentaje elevado de subsidio a las Obras Sociales, la más importante es el cobro de las prestaciones que se realizan a los afiliados de las Obras Sociales, por la incidencia en el presupuesto del sector. Como ejemplo, podemos citar a los afiliados del PAMI, que son enfermos de elevados costos porque requieren internación, servicios especializados, etc.
    El Gobierno de la Provincia destinó un crédito presupuestario total para el ejercicio 1996 de 46.858.617 pesos, que se incrementa con el cobro a las Obras Sociales a través de los mecanismos establecidos por la Ley Nº 1.420, enunciada en párrafos anteriores.

    El presupuesto de Salud manifestó un importante incremento a partir del año 1992.
    Parte de ello se explica en el aumento del número de agentes (médicos, técnicos, enfermeras, etc) con régimen de dedicación exclusiva para garantizar coberturas óptimas en los distintos centros de salud de la Provincia. En Santa Rosa se han reformulado los equipos de trabajo en los Centros Periféricos, con prestaciones de mayor complejidad que descongestionan el Hospital Lucio Molas (Hospital de Cabecera).
    Aproximadamente el 75% del presupuesto global está destinado al pago del personal, el resto se destina a inversiones de capital, gastos de funcionamiento de las distintas dependencias y gastos a nivel central (equipamiento, mantenimiento, gastos administrativos, derivaciones, etc).
    La Provincia compra medicamentos por medio de licitaciones públicas y privadas o por compras directas. Se incrementaron las compras por medio de licitaciones, para mejorar la cobertura del sistema de distribución se realizan las previsiones por parte de cada uno de los centros de salud. La compra directa sólo se practica cuando las necesidades de funcionamiento de los hospitales lo requieran, por desfasajes entre la demanda y la reposición.
    La implementación del nuevo sistema de prescripciones, mediante un recetario único evita la "fuga" de las recetas y se tiene un claro control de lo que se prescribe acompañado por auditorías mensuales.

Principales indicadores de cobertura

    Si se analiza la cantidad de camas existentes en el sector estatal, la Provincia cuenta en sus cuatro zonas sanitarias con 104 establecimientos, 35 poseen servicio de internación con 878 camas instaladas y el sector privado aporta 366 camas, que totalizan 1.244 camas, para una población total estimada a 1995 de 285.356 habitantes. Existe una relación número de habitantes por cama de 230, relación óptima si se compara con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud de 3 camas por cada 1000 habitantes.
    Según datos extraidos del Anuario del Sistema Médico Argentino (SIMA) en la Provincia hay 1200 profesionales médicos en las diversas especialidades. Para una población estimada en el año 1996 de 285.356 habitantes, existen 4,2 médicos cada 1000 habitantes (la media del país es 4,1).
    El sector estatal constituye el principal prestador con 320 médicos , que se hallan distribuidos de la siguiente manera: el 34% (107 médicos) se encuentra en Santa Rosa, un 18% (69 médicos) en General Pico y el 48% en las localidades restantes más pobladas, donde existen también Clínicas y Sanatorios Privados.
    Según datos proporcionados por la Asociación Colegio de Bioquímicos el padrón bioquímico al mes de noviembre de 1996, alcanza los cien profesionales, todos ellos trabajan en la actividad privada, principalmente en las siguientes localidades: Santa Rosa (32%), General Pico (22%), General Acha (4%), Eduardo Castex (4%), Guatraché, Realicó, General San Martín y Macachín con porcentajes menores al 3%.
    En el Estado trabajan 54 profesionales, distribuidos en los centros de mayor complejidad. Muchos de ellos no están asociados al colegio profesional.
    Las mejores coberturas se dan en los Departamentos Capital (1 cada 2.500 hab), Maracó (1 cada 2.000 hab). Guatraché, Quemú Quemú, Conhelo, etc.
    Según datos aportados por el Círculo Odontológico de La Pampa hay registrados 122 odontólogos, de los cuales 48 trabajan en el Estado, un 68% en Centros Sanitarios y Periféricos de Salud de Santa Rosa y General Pico y en el resto de los hospitales de mayor complejidad se cuenta con el servicio odontológico móvil.
    Además deben mencionarse otras profesiones relacionadas con la salud como: obstetras (17 profesionales), psicólogos (22 profesionales), nutricionistas, kinesiólogos, farmaceúticos, fonoaudiólogos, asistentes sociales, etc.
    El número de enfermeras y ayudantes de enfermería a nivel provincial es difícil de estimar al no estar colegiada la actividad. En Clínicas y Sanatorios hay 180 .
    En el Estado trabajan 703 agentes, un 74% corresponde a enfermeras y el resto a ayudantes, agentes sanitarios y otras funciones; en los Centros de Salud y Hospital Molas de Santa Rosa hay 211 enfermeros y ayudantes; en General Pico hay 129 enfermeros y ayudantes, el resto se distribuye en Centros de Salud, constituyendo muchas veces el único personal.

EL ROL DEL SECTOR PRIVADO

    Los profesionales de la Salud se encuentran organizados en Asociaciones Profesionales, que se encargan de temas administrativo-financieros y convienen con las Obras Sociales.
    La distribución de los profesionales de la salud que trabajan en el sector privado se concentra en las localidades más densamente pobladas, donde existen clínicas, sanatorios, laboratorios de análisis bioquímicos, centros de radiodiagnóstico, consultorios odontológicos, etc, que cubren prestaciones especializadas.
    Según información suministrada por la Asociación de Clínicas y Sanatorios, hay registrados una veintena de establecimientos, que disponen de 330 camas, equipos de ultrasonido, laboratorios de análisis clínicos, salas de parto, quirófanos, etc.
    En las ciudades de Santa Rosa y General Pico existen empresas de medicina prepaga, que garantizan la cobertura ante emergencias.

EL SISTEMA  DE ATENCION MEDICA ESTATAL

Las actuales políticas provinciales de salud, tienden a alcanzar metas modernas de atención médica; calidad en los servicios, utilización racional de la tecnología apropiada para cada circunstancia, eficiencia en la gestión. Además, reivindican valores principales de acción sanitaria: prevención y promoción de la salud, a fin de garantizar seguridad y bienestar en la población.
    Por otra parte, se propicia el mantenimiento de un logro del sistema público de Salud provincial, fundamental a la hora de definir una característica primordial del mismo: LA ACCESIBILIDAD. Así, se priorizó el desarrollo del primer nivel de atención, con acciones tendientes a acercar los recursos a la gente, con incorporación de recursos humanos e infraestructura en los centros de salud de las zonas urbanas y en aquellas localidades con bajo número de habitantes. Además se ha desarrollado una política intensiva de medicamentos, garantizando su provisión tanto para los pacientes ambulatorios como para los internados.
   La política vigente implica, en el aspecto prestacional, la atención de las necesidades de la población a través de 104 establecimientos asistenciales. Estos están articulados generando una red prestacional de niveles de complejidad creciente que asegura la atención primaria en los distintos puntos de la geografía provincial y la existencia de los medios de derivación pertinentes que garantizan el acceso al mayor nivel de complejidad e incluso a servicios extraprovinciales.   
    Mas allá de tal rol prestador, para los casos en que la necesidad supera la complejidad propia disponible, el sector público asume asimismo el papel de financiador, total o parcial, de servicios que se solicitan a terceros prestadores. Este doble rol se enmarca en la decisión política d edar acabado cumplimiento a esta función ineliduble del Estado: la atención de la salud de la población.
    En este sentido el sistema público implementó medidas tendientes a la generación de recursos financieros genuinos, por fuera del aporte de rentas generales de la provincia. Así, se llevan adelante, mediante la Ley 1420 de "Financiamiento del sistema de Medicina Social", los procedimientos para la recaudación mediante facturación de las prestaciones efectuadas o convenios con los distintos organismos financiadores de la seguridad social, incluyendo la Obra Social provincial. Estas medidas de tendientes a garantizar la equidad del sistema, además de limitar el mecanismo de subsidio permanente por parte del Estado a las obras sociales.
    El Gobierno de la Provincia destinó un crédito presupuestario total para el ejercicio 1998 de 58.983.480 pesos, que se incrementa aproximadamente en un 10% con la participación como fuente de financiamiento de lo recaudado por el sistema como facturación de los servicios (que mantiene una tendencia creciente en la proporción en los últimos 5 años).
    Cuando en los sistemas sanitarios se intenta determinar formas operativas para determinar los niveles de rendimiento de los mimos, se determinan distintos indicadores, algunos de lata especialidad técnica, que permiten medir cantidades de distintas unidades producidas, y las relaciones entre los recursos hospitalarios existentes y su grado de utilización.
    Resulta así representativo tomar sólo dos de estos para presentar de manera global y clara el nivel actual de productividad del sistema. Estos son el número de egresos, que muestra actividad de los centros con internación, y el número de consultas, que nos referencia a lo actuado en los distintos niveles en cuanto a la actividad ambulatoria. Tomando curvas de evolución de ambos registros se mantiene una tendencia creciente y sostenida de los mismos.
    Para el año 1998, se vio un total de 21.085 egresos y 1.0888.446 consultas (médicas y odontológicas).
    Asimismo y para aportar un nuevo indicador que muestra un parámetro de calidad, la relación consulta-egreso se ha ido optimizando para ubicarse en el año 1998 en el nivel de la meta definida. Significa que se acepta técnicamente como valor apropiado que por cada 50 consultas se produzca un egreso (internación), mostrando mayor grado de eficiencia y eficacia de los tratamientos ambulatorios.
    Corresponde destacar que similar comportamiento se manifiesta en los servicios de odontología que muestra un crecimiento sostenido en el total de las prestaciones efectuadas, habiendo registrado un total de 153,565 prestaciones en 1998, lo que representa un 50% más de prácticas que las efectuadas en 1994.

1) Sostener y mejorar la tarea asistencial:
        A través de:

2) Desarrollo de un sostenido Programa de Atención Primaria de la Salud:

Acciones

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